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中医《中医伤科学》第七章:常见骨折病证的治疗(12)

发布时间:2012/9/28 12:17:47

【下肢骨折.股骨转子间骨折】

  【基本概述】

  股骨转子间骨折又叫股骨粗隆间骨折。相对于股骨颈骨折者少见。多见于老年人,平均年龄要比股骨颈骨折的患者大5~6岁。股骨转子间部血液供应丰富,因此很少发生骨折不愈合或缺血性坏死,其预后远较股骨颈骨折为佳。

  【病因病理】

  发病机理与股骨颈骨折大致相同。

  骨折分型:根据骨折线的方向和位置临床上可分三型:

  顺转子间骨折:骨折线自大粗隆顶点的上方或稍下方开始,斜向内下方走行,到达小粗隆的上方,骨折线的走行方向大致与粗隆间线或粗隆间嵴平行。小粗隆或保持完整或成为游离骨片,但股骨上端内侧骨支柱仍保持完整,因此髋内翻不严重,远端因下肢重量而轻度外旋。若小粗隆为游离骨块且股骨内侧骨支柱破碎则为顺粗隆粉碎型,该型髋内翻严重,远端明显上移外旋[如图①].

  反转子间骨折:骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行,到达小粗隆上方,骨折线的走行方向与粗隆间线大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收缩而外展、外旋,远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位[如图②].

  转子下骨折:骨折线经过大小粗隆的下方,为横型、斜型、锯齿型或粉碎型,骨折近端可屈曲、外展、外旋移位,远端向内并外旋移位[如图③].

  【诊断要点】

  1. 患者多为老年人,有髋部外伤史。

  2. 髋部疼痛、肿胀明显,有瘀斑。

  3. 髋关节功能活动丧失,如拒绝活动患肢、不能站立或行走。

  4. 患肢明显短缩且外旋、内收畸形。

  5. X线检查可明确骨折部位与类型。

  【治疗方法】

  无移位的骨折可采用“丁字鞋”制动,使患肢保持在外展中立位。在卧床期间患者可随时坐起,但要注意“三不”:不盘腿,不侧卧,不负重;六周后可架双拐下地练习行走,待骨折愈合后,患肢才能负重。

  有移位的骨折应以纠正髋内翻及短肢畸形为主。移位不多的稳定性骨折可行皮肤牵引治疗,牵引重量为2~4公斤,患肢放在外展中立位,足尖向上[如图],6周后去掉皮牵引,不负重下地活动,骨折愈合后开始负重。

  移位较多的不稳定骨折,如果患者身体健康,可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引,牵引重量一般为体重的1/7~1/6,同时患肢外展中立位[如图],定期拍床头X线片,观察外展角度,调整牵引重量,8周~10周后可解除牵引,不负重下地活动,骨折愈合后开始负重。

  药物治疗

  按骨折三期辨证用药。老年患者出现并发症时要细心观察,不能麻痹大意,强调整体观念,对老年患者应把保存生命放在首位。

  【预后】

  从整体看,患者均为高龄老人,长期卧床易发生危及生命的各项并发症,因此死亡率较高。

  从骨折局部来看,预后较好。因为粗隆部血运良好,骨折不愈合者较少,也很少发生股骨头缺血性坏死,但是不稳定性骨折,易发生髋内翻畸形,以致患肢短缩,大粗隆上移,臀肌松弛跛行。但患者多为高龄老人,体力劳动不多,轻度髋内翻对患者日常生活影响不大。

  【下肢骨折.股骨干骨折】

  【基本概述】

  股骨干骨折包括粗隆下到股骨髁上之间的股骨骨折。男性多于女性,青壮年及儿童多见,且以10岁以下儿童最多见。

  【解剖特点】

  股骨是人体中最长的管状骨,骨干由厚而坚强的圆柱形皮质骨构成。骨干表面光滑,后方有一粗线,为肌肉附着处,在手术切开时用作对位的标志[如图].骨干的髓腔略呈圆形,上中1/3的内径大体均匀一致,有利于髓内钉的作用。股骨干有轻度向前向外突出的弧度,这样有利于股四头肌发挥其伸膝作用,整复骨折时应尽可能保持此弧度。

  股骨干周围有三组丰厚的肌肉包围,伸肌群(股四头肌)最大,由股神经支配;屈肌群次之,由坐骨神经支配;内收肌群最小,由闭孔神经支配。由于肌群太厚,股骨干的直径较小,单纯外固定不可能保持骨折整复后的位置。所以除不全骨折外,手法复位、夹板固定后应加用牵引治疗。

  在股骨干周围的肌群中,伸屈肌群互相拮抗保持平衡,但却没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群(仅为臀中、小肌,位于臀部附着在大粗隆上,不足以与内收肌拮抗),所以骨折远端有内收移位的倾向。当骨折对位后,又经常有向外侧凸出成角的倾向,因此在骨折治疗中,要注意纠正和防止这种倾向。

  内收肌群收缩所引起的杠杆作用非常大,甚至在切开复位行内固定术后还要根据情况加用石膏裤或皮肤牵引,否则钢板可以弯曲甚至折断,螺丝钉则可能被拔出。

  股动、静脉从腹股沟韧带下方出来以后,先在股鞘中,然后在内收肌管中下行,与股骨干相距较远,且有肌肉相隔,因此在上、中1/3骨折时,不易伤及股动、静脉。当股动、静脉穿过内收肌管,转至腘窝部时,即走行在下1/3的后方,因此当下1/3骨折,断端向后成角时,很容易伤及股动、静脉。

  【病因病理】

  股骨干骨折多由直接暴力或间接暴力引起。如高处坠落,车祸或受重物打击等暴力形式。

  直接暴力引起的多为横断或粉碎骨折,间接暴力引起的多为斜形或螺旋形骨折,儿童则可能为不全或青枝骨折。

  一般健康人的股骨干比较坚强,非强大暴力不易造成骨折,因此,骨折断端移位明显,软组织损伤也比较明显,成人股骨干骨折后,内出血多的可达 500~1500毫升,加之疼痛剧烈,故早期可出现休克现象。股骨干下1/3骨折还有损伤腘动、静脉的危险。股骨干骨折多发生于中段,除不全骨折或青枝骨折外,均为不稳定性骨折。

  骨折断端因受暴力作用,肌肉收缩及下肢本身的重力和搬运的影响,可以发生各种不同的典型移位[如图].

  1.股骨干上1/3骨折:移位方向有规律。

  骨折近段——由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位。

  骨折远端——由于内收肌群的牵拉而向后、上、内移位。

  2.股骨干中1/3骨折:两骨折端除有重叠外,移位无规律,因暴力方向而异。若骨折断端尚有接触而无重叠时,因内收肌群牵拉而向外成角。

  3.股骨干下1/3骨折:因膝关节囊及腓肠肌牵拉,骨折远端往往向后倾斜,有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。

  【诊断要点】

  1. 症状:局部肿胀、疼痛、压痛、功能活动丧失。

  2. 体征:患肢短缩、成角及旋转畸形,有骨擦音、异常活动,纵轴叩击痛阳性。

  3. 有末梢血运障碍者应考虑为血管神经损伤。

  4. X线片可明确骨折的类型及移位的方向。

  【治疗方法】

  1. 急救处理

  股骨干骨折的治疗应开始于急救处理阶段。因下肢重而长,杠杆作用大,如果不适当的搬运和扭动能引起更多的软组织损伤。现场严禁给伤员脱鞋、脱裤或作不必要的检查。最简单的方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起,急送医院。如有合适的木板可在患肢的内外侧各放一木板,内侧抵住会阴部,外侧超过骨盆平面,用布条捆绑住,固定时仍不要脱鞋、脱裤。有一人应抓住患踝略加牵引。

  2. 治疗方法

  目前常用的方法是手法复位、夹板固定配合持续牵引;持续牵引复位加夹板固定;切开复位和内固定。

  (1)整复方法

  患者仰卧位,一助手固定骨盆,另一助手用双手握小腿上段,顺势拔伸,并徐徐将患肢屈髋90°,屈膝90°,沿股骨纵轴方向用力牵引,矫正重叠移位后,再按骨折不同部位分别采用以下手法。

  上1/3骨折:将患肢外展,并略加外旋,然后由助手握近端向后挤按,术者握住远端由后向前端提。

  中1/3骨折:将患肢外展,同时以手自断端的外侧向内挤压,然后以双手在断端

  前后、内外夹挤。

  下1/3骨折:在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推送[如图].

  若股骨干骨折重叠移位较多,手法牵引未能完全矫正时,可用折顶的手法;若斜行、螺旋骨折呈背向移位者,可用回旋手法矫正;若侧方移位较多,可用端提捺正的手法进行矫正。

  (2)固定方法

  儿童股骨干骨折:由于儿童生长能力强,塑形能力大,其生长速度也较成人快,故在治疗过程中主要纠正和防止成角和旋转两种畸形即可。其治疗方法与成人略有不同。

  法一:竹帘固定法:对于无移位或移位不多的新生儿产伤骨折,仅将患肢用竹帘固定2周~3周即可,或用软纸板固定。移位较大或成角大的可略加牵引,复位后再行竹帘固定。

  法二:悬吊皮牵引:适用于3岁以下儿童。可用粘膏四条分别贴在两下肢内、外侧,长度应达大腿根部,患、健两侧同时牵引,两腿同时垂直上吊,其重量以患儿臀部稍离床为度,健侧应稍重于患侧。牵引数日待疼痛消失后患儿开始在床上转动,为了防止骨折断端向外成角,可使患儿面向健侧躺卧,牵引时间约为3周,后期改用木板外固定2周~3周[如图].

  法三:水平皮牵引:又叫鲁色尔氏牵引(Russell),适用于4岁~8岁的患儿,牵引重量为2公斤~3公斤,时间为4周左右。

  成人股骨干骨折的固定方法

  手法整复、骨牵引、夹板固定:适用于横断骨折。此法复位满意,愈合快,功能恢复好。

  骨牵引:股骨髁上牵引——适用于股骨干中1/3及远端向后移位的下1/3骨折。胫骨结节骨牵引——适用于上1/3及远端向前移位的下1/3骨折。

  固定后上1/3骨折应置于屈髋外展位;中1/3骨折应置于外展中立位;下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。

  (3)练功疗法

  较大儿童、成人患者的练功活动应从复位第2天开始,先练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动[如图①],如小腿出现肿胀可适当配合按摩;从第3周起用健足蹬床,以两手扶床练习抬臀,使身体离开床面,以达到使髋、膝关节开始活动的目的[如图②];第5周开始则可两手提杆,健足踩在床上支撑、收腹、抬臀,臀部完全离床,使身体、大腿与小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围[如图③].拍摄X线片证实骨折端无移位,可从第7周开始扶床架练习站立[如下图④].解除牵引后对上1/3骨折加用外展夹板以防止内收成角,在床上活动1周后即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。经X线片证实骨折端稳定,有连续骨痂时,或改用单拐,之后1周~2周后方可弃拐步行。X线检查若骨折无异常变化,且愈合较好,方可解除外固定。

  (4)药物治疗

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