病案管理系统

电子病案（CPR,ComputerizedPatientRecordorEMRElectronicMedicalRecord）是新一代医院信息系统的核心问题。新一代医院信息系统要解决两个基本任务，第一，它要能在任何时间、任何地点收集病人的任何类型有意义的临床信息。这是以病人为中心的信息集成问题。第二，它要能在任何时间、任何地点为任何授权者提供任何所需要的病人信息。这是广域网环境下的信息传递与共享的问题。这两个问题解决的共同基础是电子病案。

病案系统的功能可分为两部分，一部分为病案首页的录入及查询，一部分为病案记录的录入及查询。病案首页中的病人基本信息已在病人入院时由住院处录入，因此医生只需录入病人的医疗信息。病案首页的医疗信息将由标准的编码字典支持，大大提高了病案的可检索性。病案记录采用自由文本方式录入。录入时系统提供按照每个医生不同的要求分别建立该医生自己的模板集的功能。这样一来，病案中大量的可重复信息便可一次录入，多次使用，极大地减少了医生的重复劳动，提高了效率。有条件的情况下，在自由文本录入时还可提供语音识别，手写笔等辅助方法，进一步减轻医生录入的工作量。病案首页及记录可支持多种要求的打印。

能够准确、方便、快捷地检索病案是实现电子病案的重大意义之一。本系统提供按照任意组合条件对所授权的任意病人的病案进行检索的功能。检索时首先通过对病案首页或记录中标准编码的查询来找到相应的记录，进而找到所需病人的全部病案资料。这样一来，医生在办公室内足不出户就可看到所需的病案资料，既可更快地了解所收治病人的病史，又可很方便地借鉴、学习已有的治疗方法。电子病案的实现也使病案信息在广域网上的传递与共享成为可能。

功能简介

（1）.病案首页的录入

病案首页中的信息分为六类：病人主索引、出院诊断、手术信息、住院信息、费用与符合情况、其他信息。其中病人的主索引及费用信息均在系统的其他部门完成，不需医生录入。针对每一类信息，系统均提供一张卡片以支持录入。医生只需在查询卡片中输入病人的病案号，然后确定此次是为病人哪一次入院录入信息，即可转到其他的卡片上逐项进行录入。首页信息可分多次录入，每次录完后存盘，信息便可被保留，以供下次接着录入。仅是被存盘的信息可被任何用户调用和修改，若是想使已输入的信息不再被修改，可对此信息归档，存档后的信息可被任何用户调用，但已不可被任何用户修改。系统将会记录下最后一位修改者的名字及归档者的名字，归档者将对所归档的病案首页记录负责。此次入院的病案首页将最终在病案室核查归档，此次归档后，该病案首页不仅不可修改，也不可增加新的记录。此次归档时，对未归档的全部记录进行归档，归档人为进行此次归档操作的人，对于已经归档的记录则保留原归档人的名字。

（2）.病案首页查询

①.查询条件的输入。可对和病案首页信息相关的所有的表中的所有字段中的所有可能的值进行任意组合。

②.查询的层次性。可在上一层查询的结果集中按照新的查询条件选出所想要的的记录。

③.模板功能。对用户常用的查询条件集合提供模板，以供常用查询条件的重复使用。

（3）.病案记录的录入

病案记录可分解成为一篇一篇独立的文档，每篇文档都和某位病人的某次住院相关。每篇文档都有其自己的属性（如：病程记录、手术记录等），都有5个可供检索使用的关键字。这些文档可由医生自己自由地建立、录入、修改及归档。每一篇文档的信息可分多次录入，每次录完后存盘，信息便可被保留，以供下次接着录入。仅是被存盘的信息可被任何用户调用和修改，若是想使已输入的信息不再被修改，可对此信息归档，存档后的信息可被任何用户调用，但已不可被任何用户修改。系统将会记录下最后一位修改者的名字及归档者的名字，归档者将对所归档的病案记录负责。此次入院的病案记录将最终在病案室核查归档，此次归档后，该病案记录不仅不可修改，也不可增加新的文档。此次归档时，对未归档的全部文档进行归档，归档人为进行此次归档操作的人，对于已经归档的文档则保留原归档人的名字。

（4）.病案记录的查询

（5）.病历借阅网络化

（6）.病历书写监控

（7）.电子病历锁定

（8）.和LIS、PACS系统的对接

（9）.电子病历质量控质

对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法，进行实时监控记录、动态提示，比如男患者病历不能有‘月经史’等等；病历医疗质量监控内容可以根据医院的需要，和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加，不断完善，使监控功能将越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。