(五)关节脱位 |
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1.肩关节脱位
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(1)临床表现与诊断
(2)复位方法 |
2.肘关节脱位 |
临床表现 |
3.桡骨头半脱位
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(1)好发年龄及发病机制
(2)临床表现与诊断
(3)治疗 |
4.髋关节脱位
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(1)分类及临床表现
(2)后脱位的并发症
(3)后脱位的治疗 |
最重点是什么?
各关节脱位的典型病史和症状——关键词记忆法。
最难点是什么?
髋关节脱位的分类——表格简化记忆法。
一、肩关节脱位——特殊体征,特殊复位法
(都为英文:Dugas+Hippocrates)
(一)临床表现和诊断——二特!
特殊姿势+特有体征!
1.病史:有上肢外展外旋或后伸手着地受伤历史。
2.症状:肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍,
3.
特殊姿势:患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜(图62-7)(对比记忆:健侧手托患侧肘——锁骨骨折!)。
4.特有体征:
Dugas征(+):将患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁;
5.X线:可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。
(二)复位方法:均应
首先采用手法复位、外固定方式治疗。
1.
手法复位(俗称“足蹬法”)
局部浸润麻醉,用Hippocrates法复位(图62-8):
病人仰卧,术者站在患侧床边,腋窝处垫棉垫,以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处,双手握住患肢于外展位作徒手牵引,以足跟顶住腋部作为反牵引力。
左肩脱位时术者用左足,右肩脱位时则用右足。
牵引须持续,用力须均匀,牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛,此时内收、内旋上肢,肱骨头便会经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内,可
感到有弹跳及听到响声,提示复位成功,再作Dugas征检查,应由阳性转为阴性。
2.固定方法:不要求,略。
二、肘关节脱位——只要求临表,但很重要!
临床表现——
关节畸形、弹性固定、肘后空虚、三角失常。
1.上肢外伤后,肘部疼痛、肿胀、活动障碍;检查发现
肘后突畸形;
2.前臂处于半屈位,并有弹性固定;
3.
肘后出现空虚感,可扪到凹陷(图62-23);
4.
肘后三角关系发生改变。
三、桡骨头半脱位——儿童好发,不用麻醉,不用固定!
(一)好发年龄及发病机制
1.好发年龄:
5岁以下的儿童。为什么?——发病机制。
2.发病机制:
由于5岁以下儿童桡骨头发育尚不完全,环状韧带薄弱,当腕手被向上提拉、旋转时,肘关节囊内负压增加,使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间,取消牵拉力以后,桡骨头不能回到正常解剖位置,而是向桡侧移位,形成桡骨头半脱位。
绝大多数情况下,桡骨头为向桡侧的半脱位,完全脱位的很少发生,向前方的脱位更为少见。
生活提示:父母给孩子穿衣服或是领着孩子走时,要略弯腰,而不是“拎着孩子”!
(二)临床表现和诊断
1.病史:儿童,腕、手有被向上的牵位受伤历史;
2.症状:患儿感肘部疼痛,活动受限,前臂处于半屈位及旋前位。
3.检查:肘部外侧有压痛。
4.X线摄片:
常不能发现桡骨头有脱位改变。
(三)治疗——两个不用
(不用麻醉,不用固定!)
不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲至90°,作轻柔的前臂旋后、旋前活动,反复数次,并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。
复位成功的标志是可有轻微的弹响声,肘关节旋转、屈伸活动正常。
复位后不必固定,但须告诫家长不可再暴力牵拉,以免复发。
四、髋关节脱位——强大暴力作用才会导致!后脱位最常见!
构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合,是一种典型的杵臼关节,周围又有坚强的韧带与强壮的肌群,因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中,暴力往往是高速和高能量的,可导致多发性创伤。
(一)分类及临床表现
1.分类:按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位,以后脱位最为常见。
2.临床表现:
(1)后脱位——最多见,
占85%~90%。
临表:
1)明显外伤史,通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。
2)有明显的疼痛,髋关节不能主动活动。
3)患肢缩短,髋关节呈
屈曲、内收、内旋畸形。
4)可以在臀部摸到脱出的股骨头,大转子上移明显(图64-1)。
5)部分有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,2~3个月后自行恢复。
6)影像学检查:X线或CT。
分类:按有无合并骨折,分5型:
1)单纯性髋关节后脱位,
无或只有小片骨折。
2)髋臼后缘有单块
大骨折片。
3)髋臼后缘有
粉碎性骨折。
4)
髋臼缘及壁亦有骨折。
5)
合并有股骨头骨折。
(2)髋关节中心脱位 ——
最凶险!——休克、内脏伤!
临表:
1)暴力外伤病史。一般为交通事故,或自高空坠下。
2)后腹膜间隙内出血甚多,
可以出现出血性休克。
3)髌部肿胀、疼痛、活动障碍;大腿上段外侧方往往有大血肿;肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
4)可
合并腹部内脏损伤。
5)X线检查可以了解伤情,CT检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解。
分类:
1)第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)。
2)第2型 后壁有骨折(坐骨部分)。
3)第3型 髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。
4)第4型 爆破型骨折,髋臼全部受累。
(3)前脱位——
与后脱位体征相反!
临表:
1)有强大暴力所致外伤史。
2)患肢呈
外展、外旋和屈曲畸形(对比记忆:后脱位——内收、内旋、屈曲!)(图64-3)。
3)腹股沟处肿胀,可以摸到股骨头。X线摄片可以了解脱位方向。
分类:
1)闭孔下脱位
2)髂骨下脱位
3)耻骨下脱位
(二)后脱位并发症——
骨折+坐骨神经损伤。
(三)后脱位治疗
1.第1型的治疗
(1)复位——
必须麻醉,越早越好,Allis法。(对比记忆:桡骨头半脱位——无需麻醉!)
必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。
复位宜早,
最初24~48小时是复位的黄金时期,应尽可能在24小时内复位完毕。
最常用的复位方法:Allis法(提拉法)。
具体步骤(了解,略):病人仰卧于地上,一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立,先使髋关节及膝关节各屈曲至90°,然后以双手握住患者的腘窝作持续的牵引,也可以前臂的上段套住腘窝作牵引,待肌松弛后,略作外旋,便可以使股骨头还纳至髋臼内(图64-2)。可以感到明显的弹跳与响声,提示复位成功。复位后畸形消失,髋关节活动亦恢复。
(2)固定、功能锻炼
复位后用绷带将双踝暂时捆在一起,于髋关节伸直位下将病人搬运至床上,患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2~3周,不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。2~3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。
2.第2~5型的治疗
属于复杂性后脱位病例,目前在治疗方面
还有争论,但考虑到合并有关节内骨折,日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多,因此
主张早期切开复位与内固定。
最难点的记忆方法——表格简化记忆法!
原创表格——髋关节脱位的分类(5-4-3) |
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细分类 |
活动异常 |
后脱位——最常见(5)
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1) 无或只有小片骨折。
2) 大骨折片。
3) 粉碎性骨折。
4) 髋臼缘及壁亦有骨折。
5) 合并有股骨头骨折。 |
内收、内旋 |
中心脱位——最凶险(4) |
1) 单纯内侧壁骨折(耻骨)。
2) 后壁有骨折(坐骨)。
3) 顶部有骨折(髂骨)。
4) 爆破型骨折,髋臼全部受累。 |
休克、内脏伤 |
前脱位——相反(3) |
1) 闭孔下脱位
2) 髂骨下脱位
3) 耻骨下脱位 |
外展、外旋 |
【实战演习】
(1—2题共用备选答案)
A.“餐叉”样畸形
B.下肢短缩、外旋畸形
C.腕下垂
D.下肢短缩、内旋、内收畸形
E.Dugas征阳性
1.Colles骨折