电子病历质量的三级监控

“电子病历编控”系统的运行，最终可以实现病历格式规范化、内容严密化、修改合法化、监控适时化、归档及时化的目的。

“军字一号”工程的实施，使医院信息化管理具备了强大的功能，但是在完全摈弃了传统的手工劳动的同时，也出现了复制病历、不按规定书写病程等问题，我们通过对电子病历进行全程实时监控，并结合强化医疗质量的管理的有效措施，为在动态中规范操作流程、监控病历质量提供了切实可行的办法，真正实现电子病历的过程化管理。

军字一号存在多种问题

我们发现“军字一号”医生工作站在临床诊疗工作中，在操作流程上、医疗质量的把关上还存在一系列需要改进的地方，同时由于网上阅览病历资料十分方便，导致私自修改病历、没有保留痕迹、数据安全保密性差等问题时有发生，出现一系列的问题：

不能有效地控制复制病历 临床医生由于各种原因，复制病历现象严重，病人的基本信息常常出错，描述病情千篇一律，甚至张冠李戴，前后矛盾。作为医疗文书以法律文件形式存在，隐藏着极大的后患。

不能准确地监控诊疗过程 临床医师不按时记录住院病人的就诊情况，经常会在几天后补记诊疗记录，因而不能动态的反映临床医生在诊疗过程中，执行各项医疗规章制度、医疗常规和病人的病情变化及用药情况。

不能及时地修改下级病历 科室主任、主治医生查房对下级医生的诊疗意见及对病历的修改，都必须口述下级医生才能修改。在实际工作中经常会出现遗漏和记录不全面的情况。

不能严格地管理归档病历 原系统除对正常出院3天提交和死亡病历7天提交有提示外，对病历的质量缺乏有效的管理措施，系统没有严格规定医生在整个诊疗过程中，在各个阶段按时记录病人情况及按病案管理的要求填写各类项目，不能确保电子病历的质量。

增强动态监控措施

我们通过运行“电子病历编控”系统，为解决以上问题提供了全方位的措施，增加了时效性监控的力度。该系统以“军字一号”系统为依托，保留了原医生工作站的工作流程和各种功能，重点增加了在动态中的监控功能，实现了对电子病历的三级监控，病历质量的考评从病人入院后就纳入动态管理，比终结期考评的方法更具自动性和时效性。

三级检诊权限的设置功能将临床医生依次设置为：主任、主治、经治三个等级，上级医生修改并保存的病历，下级医生无权再修改。经治医生完成病历书写后，可以获取医务处的病历质量问题列表反馈的信息，在正式提交病历时对病历再次修改后重新提交。该系统能确保每份病历归档前都经过检查和质量考评。

上级医生在线检查病历功能对病历质量进行实时监控，这一功能弥补了原医生工作站上级医生不能修改下级医生的病历的缺陷。各级医生可以根据权限在线对在院病历进行检查，发现问题记录于数据库并作为病历检查依据。在院病历均在全方位的三级质量监控中，随时发现问题，随时解决问题。

电子病历的痕迹显示功能打开病人病历中的病程录，可以看到相关信息，点工具栏中“文件—显示痕迹”，可以看到病历多次的修改的内容并显示修改的痕迹,可以了解到医生在诊疗行为过程中是否按规定操作，使各级医生更好的掌握对病历修改的情况，更有效的控制病历的质量。同时也可以隐藏痕迹，使病历显示正常的信息内容。

恢复病历修改版本的功能登陆医生工作站后，选择病历中的病程，对一个具体病程记录右键单击选“查看上一版本”即可以进行查看，并可以在功能框中选择“修订功能”单击后弹出病程修订记录列表，列表中可清楚的列出修改的病历主题、该主题的修改次数、该病历最后一次修改的时间以及修改人和他的角色。

病历编辑误锁恢复的功能 电子病历进入质量监控及数据系统中，如果三级检诊中的上级医生修改、编辑并确认保存病历后未正常退出系统，会造成下级医生无法操作此病历，设置误操作恢复,使下级医生能重新进入系统进行正常操作.

编辑异常退出恢复的功能 该恢复功能是包括在电子病历质量监控及数据维护系统中，医生在编辑一个已存在的电子病历时，因为异常情况退出编辑，同时病历编辑也被锁住，一旦系统突然死机或者弹出非法操作对话框，这时需要重起操作系统，该功能可以恢复继续编辑病历。

误提交病历恢复的功能 在临床工作中医生在操作时误提交病历或因各种原因想要重新恢复此病历，可以在电子病历监控及数据维护中重新恢复此病历,比原系统恢复误提交病历在管理上更科学更方便。

“电子病历编控”系统除增加以上功能,还在病历模板的书签制作、查看学习病历、延期未提交病历查询等方面作了更符合临床实际工作的修改，该系统为临床一线医生的诊疗工作和管理者检查监督工作都提供科学的方法和有效的监控手段。

优化工作站操作流程

“电子病历编控”程序，优化了“军字一号”系统医生工作站的流程，在提高工作效率的同时，也增强了医疗管理的功能，可以随时在线掌握、监控临床一线的医疗质量、各类医疗文书的书写及各项医疗规章制度的落实情况，对电子病历的管理提供了科学的模式。尤其是强化了病历质量监控方面院级、科级质量监控的管理，体现了按时效分析评估医疗文书的管理思想，起到统一规范的作用。

院级病历质量监控 系统在主界面可以看到全院的已阅和未阅病历，列表中包括了病人的详细信息，同时对已阅和尚未阅读的病历有不同的颜色来进行显示区分，非常明了，便于了解各级管理层对病历质量监控措施的落实情况。

科室病历质量监控科室病历质量监控是针对以科室为单位来设置的，起到了分科监控的作用和效果，各科室第一时间对本科室所有病历做到实时监控，细化管理。各位医生可以在病历问题查询列表中，按自己的要求输入查询条件进行查询，可以及时发现自己病历存在的问题并进行修改和更正。

病历质量问题反映系统设置了病历问题的归类并列表反映，在界面的正下方可以看到病历存在问题的提示，可以及时针对存在的问题进行重新修改和删除操作，同时也可以在新建病历中发现的问题，点击“新建”会主动弹出新增问题的信息表，并在问题信息表中选择问题类型，然后在说明中写明病历问题的情况，修改后保存问题就解决了。系统中设置的问题列表，管理者可以很直观的了解到新建病历存在的问题，在动态中对在线病历进行质量考评。

病历质量全面评定 系统设置了三级质量评定，每份病历在提交前，经治医生必须对病历作出自评，再由科室主任对病历作出评定，最后由医院医疗管理部门对病历作出评定。经过从上到下的把关，医疗文书就会日趋规范，病历质量也会不断提高。

诊疗过程时效监控 该系统设置的病历记录、报告的形成、体温的检测、诊断的结果、医嘱的下达、执行、校对等项目，都有明确的时效性指标，按照规定建立时效性检测库，能提醒和催促工作人员在规定时间内完成相应的工作。

“电子病历编控”系统的运行，优化医生工作站的流程，加大医疗质量的监控手段，为动态中实现电子病历的三级监控提供了有效的措施，最终实现病历格式规范化、病历内容严密化、病历修改合法化、病历监控适时化、病历归档及时化的目的。为使电子病历的管理日趋规范、提高医院信息化建设的水平奠定了可靠的基础。

链接

1995年，中国人民解放军总医院在总后卫生部的组织下与一些医院合作，开发出了“军惠”医院信息系统，该系统在军内被称为“军字一号工程”，包括住院登记、病房护士站、医生站、价格管理、成本核算、药库管理等40多个子系统，可以满足各个部门的业务信息处理和信息共享。目前，该系统的开发主要集中在临床信息系统、医学影像系统、电子病历系统等技术上。